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脊柱结​核——黑龙江省结核病防治院治疗结核病独家资料

发布时间: 2017-12-05 09:31:35 点击量:5107

脊柱结核

黄雁鸣

一、脊柱结核的病理改变:
脊柱结核发病率高,这与脊柱的生理解剖是有关的,脊柱的生理解剖特点有:
1、整个脊柱有23个可动锥体,锥体数目多;
2、锥体负重大、劳损多;
3、锥体上肌肉附着少;
4、锥体上松质骨成份多;
5、锥体营养动脉多归终未动脉;
(一)病理:
1、锥体病灶的形成和发展:
细菌进入体内后形成细菌栓子,细菌进入体内主要是通过动脉和淋巴逆流进入锥体,进入锥体和细菌栓子绝大部分都被消灭,个别发展成病灶,按病灶的原发部位可分为中心型和边缘性两种。
(1)、中心型病变以骨坏死为主,死骨的形成比较常见,少数病例死骨吸收后形成空洞,空洞充满脓汁或干酪物。
(2)、边缘型病变以溶骨性改变为主,死骨较少或无死骨,靠近锥体上下位的边缘性病变易侵犯椎间盘,X线上可见锥体间隙狭窄的原因有三:
A、软骨穿破后髓核,流出而消失;
B、软骨板坏死、变薄或破碎;
C、游离的软骨板纤维环受压后,可间锥体内及四周脱出,脱入椎管是造成脊髓受压得常见原因,锥体受压后,可产生病理性骨折,锥体前压缩比较多,困而在测X片上病椎呈形,锥体病变的扩展一般通过下两种途径:
(1)、直接蔓延,以原病灶为中心,病变穿过椎间盘相邻锥体侵入,受侵锥体再以相同的方式向下一个锥体侵入;
(2)、脓肿腐蚀,具有较大椎旁脓肿的病例,锥体长期浸蚀在脓汁中,极易发生多数散在的、表浅的腐蚀性病灶,这些病灶有的在X线片上可以看见,有的在术中才能被发现,但在CT片上易发现。
(二)、锥体死骨的转归:
1、小的死骨可因肉芽组织的浸蚀及脓汁的消化作用骨吸收;
2、较小的死骨可随脓汁间脓肿内及体外排出;
3、较大的死骨经肉芽的浸蚀及脓汁的消化可以变为小死骨;
4、如病人免疫功能良好,脓汁吸收后,某些死骨可经过毛细血管的爬行代替作用变为活骨;
5、不能吸收活化的死骨必须手术取出。
(三)、脓汁的形成与发展:
锥体病变产生的脓汁,现汇集在锥体一侧骨膜下,形成局限性椎旁脓肿,脓汁继续增加量,其出路有两条。一条是脓汁继续剥离锥体下骨膜,不但病椎骨膜被掀起,最后形成一个广泛的椎旁脓肿。另一条出路是脓汁穿破锥体骨膜,沿组织间隙远方流出,在远隔部位形成脓肿,脓汁因重力关系而间锥体下方流注的称下垂脓肿,脓肿巨大的可产生压迫症状,其内脓汁最多可达1500ml以上。脓肿穿破皮肤形成窦道,有的向空腔脏器穿破形成内瘘,它可 以穿破胸腔、肺、主动脉、腹膜腔、肠膜腔、肠管、膀胱、椎管等内瘘性质一般比较严重,治疗困难,下面介绍一下各部位所产生的脓肿及其发展规律:
1、颈椎:颈椎的脓肿常突破锥体前方骨膜和前丛韧带,汇集在锥体闪方和颈长肌的后方颈4以上病变脓肿多位于咽后壁,颈5以下病变多位于食道管后方,咽后脓肿可影响呼吸。
2、颈胸椎脓肿:下颈椎病变的脓肿可沿颈长肌下垂到上纵隔的两铡,使上纵隔阴影扩大有似肿瘤外观。
3、胸椎:胸椎结核容易造成广泛的椎旁脓肿,一般呈梭形外观,胸椎的椎旁脓肿间胸腔或肺内穿破、如与支气管相通,则患者咳出大量脓性痰、干酪物或死骨,椎旁脓肿的浓汁可经模突的肋骨颈间隙间背部流注,而在背部放入车库成脓肿。
4、胸腰椎:该部位结核可有胸腰椎病变的特点、上方有椎旁脓肿,下方有腰大肌脓肿。
5、腰椎:腰椎不易形成广泛的椎旁脓肿、脓汁穿破骨膜后、汇集在腰大肌内,浓汁因重力关系、可沿腰大肌下降到下肤腔壁股三角小说粗隆附近,达到小粗隆的脓汁、可沿绕过股骨上端的后方转到大腿外侧。
6、腰骶椎:可有腰大肌脓肿和骶前脓肿。
(四)、结核性脓汁的转归:
1、脓肿自行破溃或被切开、排净脓汁,干酪物或死骨碎片而自愈。
2、骨病灶稳定,脓汁逐渐吸收。
3、骨病灶稳定,不能完全吸则的脓肿则发生钙化。
4、脓汁被穿破穿刺吸出或手术清除。
5、脓肿破溃或被切开经久不愈,形成混合感染。
(五)、脊柱畸型的产生和发展:
椎体结核最常见的畸型是后凸畸型的机理有四方面:
1、病椎体受压后塌陷,邻近椎体互相靠近。
2、受累间盘破坏椎间隙狭窄或消失。
3、椎体二次骨中心被破坏,椎体组织生长受到障碍。
4、后凸畸型发生后、躯干重心前移、对锥体前位压力增大、因而椎体变成前宽后窄的形,使后凸畸型进一步加大。
二、症状与体症:
1、点身症状:结核与肺结核一样、常有午后低热、脉快、食欲不振/盗汗/乏力等全身症状、儿童病人常有性情急燥、不爱活动、抱时啼哭或夜间啼哭等现象、高热、剧痛少见。
2、局部症状:
(1)痉痛:多为轻微钝痛、休息时轻、劳累时则重、咳嗽打喷嚏或持重物时加剧、但夜间多能很好睡眠、这与恶性肿瘤不同。
(2)姿式异常:患者病部位不同,所采取的姿态也不同、颈椎结核病人常有斜颈畸形、患者头前倾、颈短缩用双手托信下颌部,腰椎结核患者站立或走路时尽量头及躯干后仰坐位时用手扶椅、以减轻体重对受累椎体的压力、腰椎患者从地上拾物时、尽量屈膝、髋避免弯腰、起立时用手扶前大腿,即拾物试验阳性。
(3)脊柱畸型:以后凸畸型最常见、多为角形后凸,侧弯不常见,腰椎和胸椎病人后凸畸形明显,一定而知,颈椎和胸椎后凸形不多明显。
(4)脊柱活动受限:由于病椎周围肌得护性痉挛、受累部位脊柱活动受限、在运动幅度较大的颈椎和腰椎容易查出。
(5)压痛及叩击痛:因病变距棘突较远,脊柱后方多无明显压痛,一般明显,叩击痛一般般明显。
(6)寒性脓肿:有的病人因发现寒性脓肿才来就诊,颈椎病人应注意检查后壁及颈部两侧,胸椎病人应注意检查背部两侧、腰椎病人应检查两侧下部,骶凹腰三角,肤股沟及大腿内侧。
(7)脊髓受压症状:有的病人有因出现截瘫才来就诊,即使病人没有神经障碍的主诉、医生也应常规检查两下肢神经情况,以便及时发现早期脊髓受压情况。
3、辅助检查:X线、CT。
(1)生现弧复的改变、颈椎和腰椎生现前凸常减少或消失、变为后凸增加,少数可见侧弯。
(2)椎体的改变:明显病历一望而知,受累椎体变窄、边缘不齐、密度不匀、常见有死骨形成、早期改变椎体骨小消失、模糊、呈磨砂玻璃样改变。
(3)椎间隙的改变:椎间隙变窄和椎体上下方模糊是早期椎体结核的特点。晚期多消失,椎体肿瘤早期很少浸犯椎间盘,因椎间隙多得持完整。
(4)椎体周围软组织的改变:颈椎可见椎前软组织增大,前管被推向前方或偏向一侧,胸椎可见不同类型的软组织阴影增大,腰椎可见腰大肌阴影呈局限性或弥漫性膨隆。
三、诊断和签别诊断:
1、化脓性脊椎炎:X线特点与结核相似、但有急性发病史,病情变化快,增生明显,病情重。
2、强直性脊椎炎:多个脊椎受累、整个脊柱活动受限,无明显骨破坏,临床上无脓肿和瘘孔。
3、腰间盘突出症:腰痉伴坐骨神经痛,没有脊柱结核坏死间盘压迫神经根的签别困难靠X线片、CT、有骨破坏及死骨的多为结核、临床上常见到误诊病例。
4、椎体肿瘤多为转移瘤、X线片虐椎间隙不窄,椎体坏破但见不到死骨。
四、脊柱结核的治疗:
1、全身治疗:抗结核药物的应用
(1)异胭肼:成人每日用量300mg、每日一次服病情可达每日600mg。异胭肼是全价杀菌药,对细胞内外结核杆菌均有杀菌作用。
(2)链霉素:成人用量0.75-1.0g肌注,不良反应主要是对第八颅N损害,链霉素不能进入细胞,是半价杀菌药。
(3)利福平:成人用量0.45-0.6g,对细胞内外结核杆菌有杀作用,单独应用易产生耐药。一个月内为10%,三个月为67%,副作用主要是肝损害,偶有过敏。
(4)乙胺丁醇:为抑菌药,常用量成人为0.75g/日。特点是对而药菌同样有抑菌作用,是半杀菌药。
(5)吡嗪酰胺:成人常用量为1.5g/日,一般采用顿服,极易透过血脑屏障,是价杀菌药不良反应主要是肝损害和关节痛。
(6)丁胺卡那:为半价杀菌药,一般静脉给药,不良反应链霉素相同。
近年来新开发的药物有喹喏酮类,利福梅素类,pea+inh。
2、休息与营养。
3、局部部制动:常风采用、石膏、卧休。
4、手术治疗:
(1)适应症:
A、病灶内有较大死骨的。
B、有较大脓肿不能吸收的。
C、有瘘孔长期不愈合的。
D、有N压迫症状的。
(1)颈椎结核一般采用经口病清、右颈斜切病清。胸椎结核采用肋模突入路病清或经胸病清术腰椎结核入路是胸,下肤斜切切口入路。
(2)术前准备:术前常规抗结核化闻2-4周,纠正贫血、低 蛋白、使体温控制在37℃以下,练习卧休大小便。
五、骨关节结核治疗新进展:
1、胸腔镜在胸椎结核的应用:随着内窥镜技术的发展、用胸腔镜治疗胸椎疾病在许多医院已开展,现将胸腔镜技术简单介绍一下:
胸腔镜工作主要通过四个孔:
(1)摄像孔
(2)冲洗吸汁孔
(3)工作孔
(4)拉钩
2、适应症:与开胸手术病情相同。
3、禁忌症:
(1)不能耐受单肺通气的。
(2)胸膜广泛粘连的。
(3)血运丰富的恶性肿瘤。

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